COVID-19. FISIOTERAPIA CON DIATERMIA / TECARTERAPIA EN LAS SECUELAS

Esmeralda Banacloy Martínez.

Francisco Barrios Marco.

Fisioterapeutas.

Autores de: Libro Diatermia Capacitiva y Resistiva y Cursos Online de Therapy Global Solutions

COVID-19. FISIOTERAPIA CON DIATERMIA / TECARTERAPIA EN LAS SECUELAS DE LA ENFERMEDAD DEL CORONAVIRUS 2019

Como todos sabemos estamos sufriendo la segunda ola de la pandemia que está asolando el planeta y muchos compañeros nos han solicitado que hagamos un artículo sobre la aplicación de la diatermia en el tratamiento de las secuelas del COVID-19.

Para empezar, haremos un breve resumen de lo que es la enfermedad, los síntomas que tienen los pacientes que la sufren y las secuelas que algunos de ellos presentan tras sufrir dicha patología.

A finales de diciembre del 2019 las autoridades chinas informaron sobre un agrupamiento de 27 casos de neumonía, algunos de ellos muy graves, de causa desconocida. Tras identificarse el nuevo virus que la causaba como SARS-CoV-2, perteneciente a la familia de los coronavirus, que causan enfermedades como el resfriado común, el síndrome respiratorio de Oriente Medio o el síndrome respiratorio agudo grave, salta la alarma a nivel internacional y llama a la enfermedad que produce COVID-19, declarándose el brote como una auténtica pandemia, por lo rápidamente que se propaga y la gravedad que puede llegar a alcanzar.

Por norma general, a los niños les aqueja levemente o son asintomáticos, los adultos jóvenes suelen pasarla sin muchas complicaciones, y a quien más afecta es a los ancianos y a personas que tengan afecciones de salud crónicas tales como diabetes, asma, cardiopatías, sistema inmunológico deprimido, enfermedades pulmonares, pudiendo llegar a ocasionar incluso la muerte.

Los síntomas que tienen los pacientes que contraen la COVID-19 varían en función de la gravedad con que evoluciona la enfermedad en cada caso:

No presentan síntomas, aunque sí pueden transmitir la enfermedad.
Sufren síntomas leves, como si fuera un resfriado común, tales como rinorrea, fiebre, dolor de garganta, fatiga, tos seca.
Síntomas más raros como confusión, dolor de cabeza, dolores musculares y articulares, vómitos, diarrea, dificultad respiratoria, urticarias, disgeusia y anosmia.
Síntomas en casos más graves: fiebre muy alta, hipoxemia, afección inflamatoria intersticial de ambos pulmones, leucopenia, encefalopatías, polirradiculoneuropatías, tromboembolismos, shock séptico, epilepsia, miocarditis, miopatías, insuficiencia de varios órganos…

Los pacientes que cursan con una sintomatología más grave o de emergencia (problemas para respirar, dolor u opresión en el pecho, incapacidad para permanecer despierto, color azulado en labios, uñas o cara…) precisan de cuidados hospitalarios urgentes y aquellos que padecen neumonías graves y son susceptible de necesitar ventilación mecánica ingresan en las unidades de cuidados intensivos.

Dado que los síntomas más comunes y leves son prácticamente los mismos que los de un resfriado común o una gripe, se precisa de pruebas específicas para poder diagnosticar correctamente la enfermedad. Fundamentalmente existen dos métodos: bien por detección del material genético del virus, lo que se conoce como prueba PCR que se realiza cogiendo una muestra de un exudado nasofaríngeo del paciente o los test rápidos para la detección de anticuerpos (Ac), que se realizan con una muestra sanguínea, estos test son menos específicos y sensibles, ya que nos pueden indicar que está pasando la enfermedad (IgM positiva), que ya la ha pasado (IgG positiva) o que no la está pasando (IgM e IgG negativas).

El periodo de incubación del COVID-19 es de aproximadamente una semana (5-7 días), por lo que los síntomas comenzarán a manifestarse a partir del 7º día de contagio. La prueba de detección de anticuerpos tendrá una efectividad del 100% a partir de los 14 días del contagio.

Las imágenes torácicas como las radiografías o los Tac están sirviendo como una herramienta de cribado, ya que una TC puede detectar una neumonía bilateral incluso en pacientes que aún son asintomáticos y que se confirmarán con la prueba PCR. Los hallazgos más característicos de esta enfermedad son opacidades múltiples y daños estructurales, describiéndose un signo radiológico nuevo, signo de la tela de araña.

Debido a la novedad de la enfermedad no existe mucha experiencia clínica, por lo tanto desconocemos el impacto que tendrá a medio y largo plazo en la salud de la población que se ha visto afectada por la misma. Los pacientes que han sufrido complicaciones médicas graves, o han tenido estancias prolongadas en la UCI, son más susceptibles de padecer secuelas importantes, que pueden durar desde semanas a meses, o incluso llegar a ser permanentes.

Una vez superada la enfermedad la manifestación o secuela más común que se da en estos pacientes graves es la sensación de falta de aire o disnea de esfuerzo, que puede estar originada por diversos motivos: afectación muscular, déficit en la función cardiaca, secuelas neurológicas o a causa de las bandas cicatriciales o fibrosis que presenta el parénquima pulmonar, y que desarrollan al menos 1/3 de los pacientes que han cursado con el síndrome de distrés respiratorio en adulto (SDRA). Estos pacientes también se quejan de dolor torácico, acúmulo de secreciones mucosas y dificultad para realizar inspiraciones profundas.

A nivel muscular, incluso en pacientes relativamente jóvenes, se observa debilidad generalizada lo cual se traduce en una pérdida de capacidad física y fatiga. Además, se han registrado cefaleas crónicas, alteraciones epiteliales, caída del cabello, pérdidas de olfato, alteraciones psicológicas como miedo, ansiedad, falta de motivación e incluso depresión. En los casos más graves se presentan alteraciones de la coagulación, síndrome postrombótico, hipertensión pulmonar tromboembólica, elevación de marcadores de daño miocárdico , ictus y síndromes de Miller Fisher o de Guillén-Barré.

Los síntomas y signos que podemos tratar los terapeutas con diatermia/tecarterapia, son fundamentalmente:

Astenia o fatiga general, debida al encamamiento prolongado.
Debilidad, ocasionada por atrofia muscular.
Dificultad de movimiento.
Pérdida de ROM.
Fibrosis y capsulitis adhesivas.
Pérdida de equilibrio y dificultades para caminar o mantenerse de pie.
Úlceras por decúbito.
Neuropatías por atrapamiento.
Edemas residuales.
Cefaleas e insomnio.
Urticaria y problemas de sensibilidad cutánea.
Caída del cabello.

La mayoría de ellos se deben a la neuropatía sensoriomotora mixta y miopatía, que sufren muchos de los pacientes críticos, con permanencias medias-largas en las unidades de cuidados intensivos. Estos pacientes con inmovilizaciones prolongadas tienen un importante deterioro musculoesquelético, siendo mucho más acusado en personas ancianas.

Uno de los objetivos principales de nuestra terapia será reducir la dificultad respiratoria y mejorar su capacidad motora, lo cual repercutirá positivamente en su estado emocional y psicológico.

Prestaremos básicamente atención a:

Regenerar el rango de movilidad articular.
Mejorar la viscoelasticidad tisular.
Mejorar el equilibrio estático y dinámico.
Aumentar el tono y trofismo muscular.
Reestablecer el patrón ventilatorio.
Aumentar la capacidad pulmonar.
Ayudar a drenar secreción.
Eliminar o paliar en la medida de lo posible el dolor crónico.
Regenerar el tejido epitelial dañado.
Favorecer el descanso nocturno a través de ejercicios de relajación.

Al aplicar la Diatermia / Tecarterapia producimos un calentamiento en profundidad en los tejidos diana, lo cual nos va a proporcionar un incremento en el volumen y la intensidad del flujo hemolinfático en los mismos, con todas las ventajas que ello conlleva: aumentaremos la vasodilatación y permeabilidad capilar, elevando la saturación de oxígeno, estimulación del drenaje venoso y linfático, reducción de edemas y eliminación de sustancias de desecho. Además, el incremento de la temperatura eleva la tasa metabólica, lo cual estimula la regeneración tisular.

Por otro lado, hay que tener en cuenta que la diatermia / tecarterapia trabajada con potencias altas o sensaciones térmicas elevadas nos puede ayudar a aumentar la capacidad pulmonar, ya que posee un potente efecto decontracturante y antiespasmódico, al tiempo que mejora la elasticidad de los tejidos ricos en colágeno, por lo que es un potente aliado a la hora de tratar tanto las adherencias capsulares como las contracturas originadas durante el encamamiento prolongado. Por último, cabe destacar que al ser una terapia muy eficaz en el tratamiento del dolor nos posibilita la realización del movilizaciones y estiramientos con las mínimas molestias para el paciente, con lo que se muestra mucho más colaborador durante la terapia.

Tanto si tratamos al paciente con diatermia / tecarterapia, como si lo hacemos con otras técnicas, se recomienda que se hidrate con bastante frecuencia, durante el día. Ello contribuirá a optimizar los resultados de la diatermia y favorecerá la expulsión de la mucosidad.

APLICACIÓN DE LA DIATERMIA / TECARTERAPIA CAPACITIVA EN PACIENTES CON DISNEA, RESTRICCIONES DE MOVILIDAD, EDEMAS Y ÚLCERAS

Si nuestro objetivo es tratar la sensación de ahogo, fatiga muscular y restricciones de movilidad del tren superior, realizaremos en primer lugar una exploración de la movilidad de hombros, cintura escapular y tronco del paciente (rotación de tronco con brazos sobre el pecho y extendidos, flexión anterior y extensión) para valorar su alcance.

Comenzaremos el tratamiento con la aplicación de la técnica capacitiva en toda la musculara contracturada, se recomienda trabajar los músculos que intervienen en la ventilación pulmonar, principalmente diafragma, esternocleidomastoideo, escalenos, pectoral menor, serrato anterior, trapecio superior, intercostales, supracostales y si queremos ser muy exhaustivos también podemos aplicarla sobre el dorsal ancho y subclavio.

Es importante recordar que la musculatura bronquial es de fibra lisa y, aunque no tenemos control voluntario sobre ella, responde muy bien al tratamiento con diatermia cuando presenta una contracción mantenida, logrando que se relaje y por lo tanto que aumente la luz bronquial, facilitando de esta forma la ventilación pulmonar.

Es recomendable que el paciente realice durante la aplicación de la diatermia los ejercicios que le habremos enseñado para mejorar el patrón ventilatorio y ayudar a la movilización de secreciones mucosas: ejercicios de expansión torácica, de respiración abdominal y de espiración lenta con la boca abierta.

La aplicación de la técnica capacitiva también está indicada previamente a la utilización de los electrodos miofasciales resistivos, para vascularizar y oxigenar los tejidos, antes de realizar ejercicios de fortalecimiento y tras el entrenamiento para acelerar la recuperación tras el esfuerzo.

Si el objetivo es tratar edemas residuales, tanto en miembros inferiores como en superiores, podemos trabajar con los electrodos capacitivos manuales, buscando sensaciones térmicas muy suaves, y procurando un buen contacto del electrodo con la piel, pero sin realizar demasiada presión, nos podemos ayudar de suaves maniobras de drenaje con la otra mano para favor la reabsorción de edemas y aumentar el drenaje tanto venosos como linfático.

En el caso de las úlceras por presión, aplicaremos el electrodo capacitivo mediano alrededor de la úlcera, sin tocarla, buscando sensaciones térmicas suaves para activar la microcirculación tisular, con la finalidad de crear un efecto bioestimulante que promueva los intercambios de membrana, la homeostasis del medio y por tanto la regeneración tisular.

Colocación de la placa pasiva: en función del objetivo principal de la sesión de tratamiento colocaremos al paciente en una posición u otra. Cuando queramos trabajar sobre el árbol bronquial lo mejor es colocarlo en decúbito prono, si queremos trabajar movilidad de hombro, cintura escapular o un hemitórax, lo pondremos en decúbito lateral, y en decúbito supino para tratar los pectorales, serrato anterior, esternocleidos, subclavios, etc.

En edemas situaremos la placa de retorno en una posición más cefálica, zona renal o próxima a estaciones linfáticas.

En el tratamiento de úlceras por presión podemos realizar un tratamiento coplanar, si la úlcera no es muy profunda, en caso contrario transversal y si está por ejemplo en los talones la situaremos en una geometría corta longitudinal.

Colocación del paciente: si el paciente está en decúbito supino realizaremos una aplicación preferiblemente de modo transversal, colocando la placa a nivel interescapular o ligeramente desplazada hacia el lado contrario de la aplicación, en cambio si el paciente está en decúbito prono pondremos la placa a la altura del diafragma. En caso de que nos interese colocarlo en decúbito lateral, para poder tratar con comodidad todo un hemitórax, ubicaremos la placa en la parte inferior de la parrilla costal que está apoyada en la camilla, es una posición muy práctica a la hora de realizar movilizaciones escapulares y solicitar al paciente movimientos ventilatorios más intensos, colocando el brazo que queda arriba detrás de la nuca.

Se recomienda poner un poco de crema conductora en la placa pasiva para aumentar la conductividad.

Aplicación del electrodo capacitivo: Usaremos el electrodo capacitivo mediano o de mayor diámetro sobre toda la musculatura acortada que queramos tratar, al mismo tiempo que realizamos un masaje suave con la mano libre.

En úlceras y edemas, como no queremos tener sensaciones térmicas altas podemos utilizar el electrodo grande, ya que a idéntica potencia dispersa más el calor que electrodos de menores diámetros.

Tiempo de tratamiento: 15-20 minutos.

Intensidad: trabajaremos con sensaciones intensas, grado III (elevada pero agradable), en ningún momento sensación de que “quema”, sobre la musculatura contracturada, ya que el objetivo fundamental es relajarla, en el resto podemos trabajar con sensaciones térmicas suaves para vascularizar y oxigenar los tejidos y prepararlos para los ejercicios posteriores.

En el caso de los edemas y las úlceras por presión trabajaremos con intensidades medias-bajas, buscando sensaciones térmicas muy suaves.

Frecuencia: es recomendable trabajar los trastornos musculoesqueléticos con una frecuencia baja, entre 400-500 KHz, con frecuencias intermedias trataremos los edemas y con frecuencias altas los trastornos epiteliales. Los equipos actuales casi todos son multifrecuencia y nos permiten seleccionar entre las diversas frecuencias que trabajan, en función de la profundidad a la que se encuentra el tejido diana.

TRATAMIENTO CON DIATERMIA RESISTIVA EN BANDAS MUSCULARES TENSAS, DENSIFICACIONES, ADHERENCIAS, PUNTOS TRIGGER Y DRENAJE DE UNA EXTREMIDAD

Con la técnica resistiva trataremos los tejidos que se resisten al paso de la corriente, que son básicamente todos aquellos que están poco hidratados y / o vascularizados: huesos, ligamentos, tendones, cápsulas, tejido fascial, etc.

Los equipos más avanzados de diatermia/tecarterapia disponen de tres tipos diferentes de electrodos resistivos: los electrodos manuales redondos metálicos (de distintos diámetros), los electrodos automáticos (autoadhesivos o no) y las herramientas miofasciales. Y en el tratamiento Post-COVID nos pueden ser de gran utilidad los tres para tratar las diferentes secuelas.

Los principales efectos que buscamos son: la disminución del dolor tanto agudo como crónico, el aumento de la elasticidad de los tejidos (para ganar rango de movilidad articular), la eliminación de fibrosis producidas por los procesos inflamatorios, despegar adherencias fasciales entre planos superficiales y profundos (causados por la inmovilidad, estrés, alteraciones nutricionales…), aumentar el reclutamiento muscular y la movilidad (al facilitar el deslizamiento entre los distintos planos) y mejorar el control motor y postural.

La técnica resistiva en su aplicación estática distal, en planta del pie o palma de la mano, también favorecerá la circulación de retorno hemolinfática. Este tratamiento resistivo tiene una duración ligeramente más larga de lo habitual, ya que tratamos todo el miembro, y ello nos puede llevar alrededor de 15min por extremidad. Importante trabajar con sensaciones térmicas suaves, en caso de que nos manifieste sensación molesta de presión, bajaremos la intensidad hasta que esta disminuya o desaparezca.

Además de con la técnica resistiva también podemos tratar las úlceras por presión que se originan en la zona de talones, sacro, omoplatos y tobillos usando la técnica resistiva, ya que al calentar el tejido óseo vamos a hacer que llegue sangre a esa zona y que esto ayude a regenerar el daño tisular.

Colocación de la placa pasiva: cuando tratemos el tórax del paciente utilizaremos una geometría fundamentalmente transversal y ligeramente desplazada hacia el hemitórax contrario al que estamos trabajando con el electrodo resistivo. Las localizaciones más comunes son las bases pulmonares, a la altura del diafragma y zona interescapular cuando trabajemos limitaciones en la movilidad de los hombros y de la columna cervical.

Para hacer un drenaje de una pierna el electrodo pasivo o placa de retorno la podemos poner en glúteo o zona renal, cuando queremos acelerar la circulación de retorno en un brazo la pondremos a nivel interescapular. Al tratar un trigger point utilizamos una geometría transversal y para disminuir un dolor extenso o irradiado la pondremos en la salida de las raíces nerviosas del dermatoma correspondiente.

Aplicación del electrodo resistivo: cuando tratemos trigger point utilizamos el electrodo resistivo de menor diámetro o la herramienta miofascial específica para este tipo de tratamientos. También podemos aplicar los electrodos resistivos adhesivos o automáticos cuando el paciente esté realizando ejercicios de fortalecimiento y propiocepción, ubicándolos en las uniones miotendinosas, o para calentar estructuras articulares antes y durante la kinesiterapia.

Elegiremos el electrodo resistivo manual de mayor tamaño para trabajar de forma dinámica bases pulmonares, fibrosis y adherencias, y de forma estática con el fin de estimular la circulación de retorno y realizar maniobras a nivel cervicodorsal para desbloquear y mejorar el ROM.

Si nuestro equipo dispone de herramientas miofasciales resistivas trataremos con ellas la musculatura paravertebral, bandas tensas musculares y zonas densificadas y con restricción de movilidad.

Tiempo de tratamiento: 10-15 minutos.

Intensidad: para tratar zonas fibrosadas, capsulitis adhesiva, y puntos dolorosos se recomienda trabajar con sensaciones hipertérmicas, es decir con potencias medias-altas, pero nunca molestas. Para aumentar el retorno hemolinfático trabajaremos con potencias medias-bajas, buscando sensaciones térmicas suaves, lo mismo cuando queramos tratar dolores irradiados, radiculopatías o queramos estimular la regeneración tisular.

Frecuencia: al igual que con la técnica capacitiva recomendamos usar frecuencias bajas, para llegar a los tejidos más profundos con facilidad.

PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES

Hay que destacar que nosotros aplicaremos la Diatermia / Tecarterapia para tratar las secuelas dejadas por la enfermedad, cuando el paciente haya dado 2 pruebas negativas, nunca durante la evolución de la enfermedad o si presenta síntomas agudos.

Antes de iniciar cualquier tratamiento fisioterápico debemos asegurarnos de que cumplimos con todas las normas de higiene y desinfección, tanto de la consulta como del material utilizado. Además, es importantísimo que dado que no es posible mantener una distancia de seguridad con nuestro paciente (aunque él/ella ya haya superado la enfermedad) ha de usar mascarilla, guantes si es posible y le habremos tomado la temperatura previamente al inicio del tratamiento, para asegurarnos que no tiene fiebre.

Por otro lado, nosotros también debemos equiparnos con un dispositivo de protección individual.

Hay que recordar que no se puede aplicar la diatermia / tecarterapia en pacientes que porten marcapasos y dispositivos electrónicos implantados, estén embarazadas, presenten algún tipo de proceso infeccioso, padezcan cáncer y se sospeche de la existencia de fenómenos trombóticos (contraindicaciones clásicas en la electroterapia de media y alta frecuencia). Este último punto es muy importante, ya que se ha observado que hasta un 15% de pacientes hospitalizados han sufrido tromboembolismo venoso (siendo sus secuelas el síndrome postrombótico, que cursa con dolor, edema, enrojecimiento y tumefacción de la extremidad afectada, y la hipertensión pulmonar tromboembólica). En caso de duda, antes de aplicar la diatermia / tecarterapia se recomienda consultar con el especialista vascular, para evitar movilizaciones de trombos.