DIATERMIA / TECARTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DEL SÍNDROME PIRIFORME

Esmeralda Banacloy Martínez

Francisco Barrios Marco

Fisioterapeutas

Autores del Libro Diatermia Capacitiva y Resistiva

DIATERMIA / TECARTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DEL SÍNDROME PIRIFORME

El músculo piramidal o piriforme se encuentra en la pelvis, más exactamente entre la cara anterior del sacro y el borde superior del trocánter mayor del fémur. Es un músculo profundo, no muy grande, que está por debajo del glúteo mayor y tiene varias funciones: extensor de cadera, rotación externa de la cadera con el muslo extendido y cuando está flexionado a 90º se convierte en rotador interno y también es abductor del fémur cuando la pelvis está fija. Es un músculo que interviene activamente en la carrera, amortiguando la excesiva rotación interna al correr, cuando caminamos con pasos largos y en la estabilidad de la pelvis.

Aunque existen variantes anatómicas, en el 75% de los casos el N. Ciático sale de la pelvis a través del de agujero ciático mayor, por debajo del músculo piriforme, en el resto puede salir por encima, o a través de las fibras del propio músculo. Conocemos como Síndrome piriforme o del piramidal a aquel que cursa con una inflamación o irritación del nervio ciático (pseudociática), producida por una compresión o atrapamiento del nervio por el músculo piramidal. Cuando el nervio ciático de un paciente emerge a través de las fibras músculo piramidal es más susceptible de padecer un atrapamiento o compresión.

Lo que debemos preguntarnos antes de tratar dicha inflamación o irritación (además de los síntomas que desencadena) es qué ha provocado que el músculo comprima al nervio. Para así poder tratar los síntomas de la ciatálgia y la causa de la contractura o espasmo muscular.

Lo complicado de este síndrome es que no hay una prueba patognomónica que nos sirva para confirmar el diagnóstico, por lo que es fundamental realizar:

Una buena anamnesis, en la que le preguntaremos al paciente sobre los síntomas que sufre, cuándo se manifiestan con más intensidad, si presenta o no dolor lumbar, a nivel de las apófisis espinosas o perineal, si las molestias se centran en la zona glútea o irradian hacia la extremidad inferior, qué hábitos tiene (por ejemplo si pasa muchas horas al día sentado), si realiza alguna disciplina deportiva y en caso afirmativo la intensidad con la que la practica y si tiene una buena técnica, o todo lo contrario, si es una persona muy sedentaria y tiene debilidad de la musculatura pelvitrocanterea, si ha sufrido algún traumatismo previo a padecer los síntomas (una caída sobre los glúteos, un accidente de tráfico, una inyección intramuscular que le haya ocasionado problemas…)

Realizar maniobras de exploración con la finalidad de reproducir el dolor al comprimir el nervio, bien porque aumentamos la contracción muscular al pedirle un trabajo activo contra resistencia (Maniobra de Beatty) o al realizar un estiramiento del músculo y tensionarlo (Maniobras de Freiberg, HCLK y Fair). Comprobar si presenta hiperlordosis lumbar que aumente la tensión de los músculos pelvitrocantéreos o una dismetría de los miembros inferiores, palpar el músculo para comprobar el grado de contractura y la existencia o no de puntos gatillo.

Descartar otras patologías con sintomatología común. El dolor lumbar y/o ciatálgia puede ser debido entre otras causas a: la estenosis del canal espinal, una sacroilitis, la existencia de síndromes facetarios posteriores de L4-L5 o L5-S1, endometriosis, radiculopatías, osteocondrosis lumbar, bursitis trocanterea, etc. Por ello es importante realizar un buen diagnóstico diferencial. Si el paciente tiene pruebas complementarias como: RX (para descartar asimetrías de miembros inferiores o calcificaciones del tendón), RNM o TAC (que nos informará si hay alteraciones vertebrales o discales, captación anormal o engrosamiento del músculo piramidal) ecografías (para ver si presenta alteraciones en la morfología del músculo en comparación con el otro lado o si aumenta el dolor con la ecopalpación)…, podremos descartar otras causas y tratar lo más precozmente posible el síndrome piramidal, que es la principal causa de ciatálgia no discógena.

Aunque no es un síndrome muy común, si que podemos tratarlo con relativa frecuencia en corredores, personas que pasan mucho tiempo al volante como transportistas y comerciales o pacientes que realizan ejercicios de hipertrofia muscular del tren inferior. Afecta más a mujeres que a hombres y sobre todo entre los 30 y los 50 años. En el 50% de los casos, ha existido un trauma previo a la aparición del síndrome.

Los síntomas que suele presentar un paciente con el síndrome piriforme son entre otros:

Dolor en zona glútea, a veces en zona lumbar y puede que llegue a irradiarse hacia la pierna.
En ocasiones aumenta al realizar la acción de sentarse o al permanecer más de media hora sentado, cruzar la pierna, hacer ejercicio físico (correr, caminar) o subir escaleras.
Sensaciones parestésicas como hormigueo, sensación de quemazón, adormecimiento.
En los casos más graves puede llegar a manifestarse alteraciones en el control de los esfínteres e incapacidad de la locomoción.

Una vez diagnosticado el Síndrome del Piramidal hay dos tipos de tratamiento:

El conservador que incluye:

–Medicación para tratar los síntomas: analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos, relajantes musculares, pregavalina…etc. En caso de no mejorar el cuadro, lo normal es que el especialista prescriba infiltraciones con corticoides, lidocaína o incluso toxina botulínica.

–Tratamiento fisioterápico: donde incluiremos masaje relajante, estiramientos del piramidal, fortalecimiento de la musculatura pelvitrocanterea en caso de ser necesaria y la aplicación de diatermia para disminuir la contractura del piramidal, el dolor, la inflamación del nervio y ganar elasticidad en los tejidos tratados. Dicho tratamiento mejorará sus resultados si realizamos las maniobras de masaje y estiramiento al mismo tiempo que aplicamos la tecarterapia. Todo ello contribuye a mejorar de forma evidente la funcionalidad en las actividades de la vida diaria al disminuir el dolor y favorecer un reparto más equilibrado de la carga en ambas extremidades, tras las primeras sesiones.

El quirúrgico para disminuir la tensión del músculo (si no se ha logrado tras el tratamiento conservador), y/o para liberar el nervio (en caso de existir atrapamiento o adherencias secundarias a un traumatismo). En la intervención puede realizar una desinserción distal del piramidal, una neurolisis del nervio y en caso de existir, la eliminación de bandas fibrosas en la escotadura ciática.

Para prevenir la aparición de recidivas se le recomendará al paciente:

Practicar algún ejercicio aeróbico de manera regular, para evitar la debilidad muscular.
En caso de practicar alguna disciplina deportiva, evitar sobre entrenamientos o ejercitarse en superficies con desniveles y/o cuestas. Intentar perfeccionar la técnica, para evitar desequilibrios.
Calentar antes del ejercicio y estirar la musculatura antes y después de realizarlo.
Si al realizar alguna actividad aparece de nuevo el dolor, dejar de hacerla, hasta que desaparezcan las molestias.
Procurar no permanecer demasiado tiempo seguido en sedestación, si su profesión lo requiere buscar la forma de tomarse pequeños descansos para cambiar de postura y estirarse. Intentar mantener una buena postura mientras está sentado, sin cruzar las piernas ni permanecer recostado sobre el asiento.
Cuando vaya a cargar y transportar pesos, aproximarlos al tronco y elevarlos ayudándose de las extremidades inferiores, no doblar y rotar la cintura al levantarlos.

TRATAMIENTO CON DIATERMIA/TECARTERAPIA RESISTIVA

Trabajaremos con sensaciones térmicas moderadas, grado 2-3, para intentar la mayor vascularización posible. El paciente puede referirnos que nota calor o una sensación de “presión dolorosa”, en ese caso bajaremos la intensidad hasta que deje de resultar molesta. Como hemos comentado en artículos anteriores, el nervio no lleva muy bien que lo calentemos en exceso, ya que en ocasiones se produce un ligero efecto rebote con aumento de las molestias, por ello la pseudociatalgia la trataremos con sensaciones térmicas suaves.

Colocaremos al paciente en decúbito prono y pondremos la placa de retorno en cuádriceps. Utilizaremos el electrodo resistivo de mayor tamaño y al mismo tiempo que lo aplicamos realizaremos una masaje con el mismo, para conseguir una liberación miofascial. Se aconseja realizar movilizaciones activo-asistidas de rotación interna y externa de cadera, para favorecer el calentamiento selectivo del músculo.

Programaremos una frecuencia baja en nuestro equipo y aplicaremos el tratamiento resistivo durante unos 10 minutos.

TRATAMIENTO CON DIATERMIA/TECARTERAPIA CAPACITIVO

Desplazaremos el electrodo capacitivo sobre la zona glútea afectada. Podemos aprovechar para realizar al mismo tiempo masaje relajante. Colocaremos al paciente en decúbito prono con la placa de retorno en abdomen o en cuádriceps. Seguiremos trabajando con una frecuencia baja 450-500 KHz, ya que el piriforme es un músculo profundo. Si al paciente no le resulta molesto, intentaremos trabajar con una sensación térmica alta, grado 3. El tiempo de aplicación de la técnica capacitiva será aproximadamente de 10 a 15 minutos. Los últimos minutos de tratamiento bajaremos la potencia, buscando una sensación atérmica o térmica muy suave, grado 1-2, con la finalidad de facilitar la disipación del calor y hacer que el efecto analgésico sea más duradero. Con el tratamiento capacitivo buscamos tratar el dolor y la contractura muscular.