Esmeralda Banacloy Martínez

Fisioterapeuta

Autora de: Libro Diatermia Capacitiva y Resistiva y Cursos Online de Therapy Global Solutions

TRATAMIENTO DEL NEUROMA DE MORTON CON DIATERMIA REATHERM

El neuroma de Morton no es una patología grave; pero a la larga puede resultar muy molesta e incluso incapacitante. En realidad, se trata de la irritación de una de las ramas nerviosas sensitivas que discurren por la planta del pie a través de los espacios metatarsianos. El neuroma se presenta con mayor frecuencia en el tercer espacio a la altura de la cabeza de los metas, y en mucho menor porcentaje en el 2º espacio. Esto es así porque el nervio es anatómicamente un poco más grueso, ya que resulta de la unión de una rama del nervio plantar lateral y otra del medial, y por lo tanto ocupa más espacio. Cuando se suman más factores que aumentan la compresión de la raíz nerviosa (tipo de calzado, actividad física…) tiene más probabilidades de verse afectada, produciéndose en principio irritación, isquemia, fibrosis (engrosamiento) y a la larga mayor compresión. También se puede irritar el nervio si se ve sometido a un estiramiento forzado o continuo, e incluso por un traumatismo.

Las causas más comunes que pueden ocasionar: compresión, atrapamiento a nivel de los ligamentos intermetatarsiano o estiramiento de la raíz son varias:

  • Utilizar un calzado inadecuado con horma estrecha, que comprime transversalmente el antepié o con una altura insuficiente de la pala.
  • Llevar zapatos de tacón alto que dejan al descubierto la cabeza de los metas, obligando a mantener los dedos en dorsiflexión y aumentando la presión sobre los nervios interdigitales. Por ello esta patología se da más en mujeres que en hombres.
  • Alteraciones óseas de los metatarsos.
  • Hallux valgus, dedos en garra o en martillo.
  • Alteraciones biomecánicas del arco plantar.
  • Mal apoyo al caminar o realizar deportes que impliquen impactos repetidos en el pie con gestos como el salto y la carrera.
  • Traumatismos directos en la planta del pie.
  • Acortamiento del tríceps sural o debilidad de los músculos intrínsecos del pie.

La prevención del neuroma de Morton requiere una buena higiene a la hora de elegir el calzado que usamos, evitar llevar tacones muy altos, mantener un peso adecuado, controlar que las cargas de los metatarsianos sean equilibradas y corregir las posibles alteraciones biomecánicas del aparato locomotor, sobre todo si realizamos deporte de impacto. En aquellos casos en los que se detecten sobrecargas o compresiones nerviosas plantares se pueden confeccionar plantillas personalizadas con descarga retrocapital, de esta forma se modifica el punto de presión plantar, mitigando la zona de compresión del neuroma.

El síntoma que molesta más al paciente es el dolor que percibe al rato de comenzar a caminar, principalmente si el calzado que utiliza le comprime, aunque sea ligeramente, a nivel del antepié. Si la patología avanza y el neuroma crece la compresión aumenta y por lo tanto también la sintomatología. El paciente describe una sensación dolorosa intensa, que se irradia hacia los dedos, de quemazón e incluso de calambre cada vez que realiza el apoyo. El dolor acaba por desaparecer cuando deja de cargar sobre el pie, se descalza y masajea un poco la zona plantar. No percibe molestia si camina descalzo o con calzado descubierto, ni tampoco durante el descanso nocturno, sin embargo, el simple hecho de poner un zapato cerrado y ajustado puede desencadenar las molestias, aunque el paciente no llegue a caminar.

Los exámenes para diagnosticar el neuroma de Morton son principalmente:

  • Test o pruebas que reproduzcan el dolor al aumentar la presión en la paleta metatarsiana, o produzcan un estiramiento de la rama nerviosa afectada, como por ejemplo la prueba de flexión dorsal forzada, de compresión transversal plantar, de compresión del propio neuroma y test de Turk.
  • Pruebas de Imagen: RNM y ecografía, aunque esta última nos puede dar más información si la realizamos en ambos pies para comparar, o si hacemos una exploración dinámica que nos permita observar el desplazamiento del nervio entre los metatarsos.
  • El bloqueo anestésico con control ecográfico nos confirmará la existencia del neuroma, en caso de que las pruebas de imagen no resulten concluyentes. Si tras anestesiar de forma local el nervio, desaparece el dolor en la zona del antepié, podremos confirmar la patología.

Para tener éxito en el tratamiento es importante asegurarnos que no existen otras causas que provoquen el mismo tipo de sintomatología, tales como sería la existencia de una metatarsalgia mecánica o una lesión del plato glenoideo. Hemos de pensar que en ocasiones pueden presentarse al mismo tiempo varias patologías que solapan y amplifican los síntomas.

El tratamiento que realizaremos variará en función de: los tratamientos previos a los que se haya sometido el paciente, el tiempo de evolución y el grado de incapacidad de la patología.

En principio, se debe optar por un tratamiento que sea lo más conservador posible. Esencialmente lo más urgente es aconsejar el uso de un calzado cómodo, que se adapte bien al pie y no presione el metatarso. Realizar un estudio biomecánico de la marcha para analizar sobre todo la posición de los pies, tanto en bipedestación como en movimiento, y corregir posibles sobrecargas y compresiones. El especialista puede prescribir el uso de plantillas personalizadas para aliviar la presión sobre el neuroma. El tratamiento fisioterápico estará orientado a tratar los síntomas: dolor, inflamación, contractura muscular, acortamientos, así como buscar un reequilibrio de la musculatura y mejorar el desplazamiento de la raíz en el espacio intermetatarsiano, realizando ejercicios de neurodinamia, estiramientos, movilizaciones, etc. En caso de ser necesario se puede recurrir al tratamiento farmacológico con analgésicos, antinflamatorios y algún antineurítico que module la respuesta nerviosa y disminuya la intensidad de la señal dolorosa.

Cuando estas medidas no son todo lo efectivas que cabría esperar, el traumatólogo puede realizar varias infiltraciones con corticoides y anestésicos o con ozono, para disminuir la inflamación y el dolor. En algún caso puede ser bastante resolutivo; pero hay que tener en cuenta que no se recomienda realizar más de tres infiltraciones seguidas, y que su efectividad es limitada. También se puede realizar una neuroatrofia ecoguiada, una neurolisis química, eléctrica o una neuroablación criogénica.

El tratamiento quirúrgico sería la última opción, bien para aquellos casos en los que no hemos encontrado buenos resultados con el tratamiento conservador, en caso de recidivas o con neuromas de un tamaño superior a los 8 mm de diámetro.

Hay cirujanos que lo que hacen es una retinaculotomía, que consiste en la liberación del neuroma resecando el ligamento intermetatarsal. Sin embargo, otros además de cortar el ligamento proceden a la exéresis del neuroma, es decir a eliminar todo el tejido nervioso dañado. El inconveniente es que deja sin sensibilidad a los dedos que inervaba dicha raíz y los pacientes describen que sienten los dedos como acorchados. Es importante tener en cuenta que, aunque en la mayoría de los casos, el dolor desaparece totalmente tras la intervención, se pueden originar adherencias, fibrosis en la zona de la disección, o en el peor de los casos, la formación de un auténtico neuroma (al intentar regenerarse el nervio), originando un dolor neuropático constante y muy molesto. En este caso, se precisará de una cirugía de rescate para el neuroma, que deberá realizarla un cirujano especialista en nervio periférico.

Tratamiento Capacitivo del neuroma de Morton con Diatermia

Aplicaremos la modalidad capacitiva Reatherm en la musculatura de la planta del pie y de la pantorrilla.

Colocación del paciente: procuraremos colocar al paciente en la posición que se encuentre más cómodo, ya sea en decúbito prono o supino.

Colocación de la placa pasiva: podemos ubicarla en la zona de cuádriceps o isquiotibiales, en función de la posición del paciente

Tiempo de tratamiento: entre 10 y 15 minutos.

Intensidad: recomendamos trabajar con intensidades medias-bajas en la zona del neuroma, ya que cuando tratamos tejido nervioso irritado o inflamado no conviene calentarlo en exceso, porque nos puede producir un efecto paradójico y aumentar las molestias.

Al trabajar con sensaciones térmicas suaves se aliviará el dolor plantar, y con intensidades más altas en la musculatura de gemelos obtendremos un potente efecto miorrelajante.

Frecuencia: elegiremos una u otra frecuencia en función de la profundidad en la que deseamos obtener la mayor eficacia. En el caso que nos ocupa optaremos por una frecuencia baja para lograr una mayor penetración, es decir 300 – 400 KHz.

Tratamiento Resistivo del neuroma de Morton con Diatermia

La modalidad resistiva nos va a calentar el tejido óseo, nervioso, ligamentos, tendones y fascias. Aprovecharemos los efectos beneficiosos del calentamiento interno generado por la diatermia para: realizar movilizaciones y estiramientos de la fascia plantar, las articulaciones del tarso y metatarso y las raíces nerviosas.

Colocación del paciente: en decúbito prono o supino.

Colocación de la placa pasiva: en zona de gemelos, si queremos utilizar una geometría más corta. Por el contrario, si queremos tratar mayor territorio la colocaremos en cuádriceps, con el paciente en decúbito prono, o en isquiotibiales si el paciente está en decúbito supino.

Aplicación del electrodo resistivo: podemos realizar una aplicación manual por toda la planta del pie, insistiendo en la zona del atrapamiento, o bien colocando el electrodo resistivo de mayor diámetro fijo en la planta del pie, utilizando una cincha.

Tiempo de tratamiento: entre 10 y 15 minutos.

Intensidad: la sensación térmica que experimente el paciente debe ser muy cómoda, buscamos una sensación de calor constante siempre muy agradable, grado II.

Frecuencia: entre 400 – 500 KHz.

Tratamiento Capacitivo postquirúrgico del neuroma de Morton con Diatermia

Aplicaremos la modalidad capacitiva Reatherm en la musculatura de la planta del pie y de la pantorrilla, con la finalidad de aumentar la vascularización, oxigenar los tejidos y mejorar el retorno venoso, enlentecido debido al reposo. También trataremos la zona del empeine para producir un efecto bioestimulante, favorecer la cicatrización y aliviar el dolor, una vez se hayan retirado los puntos. Procuraremos que el electrodo siempre mantenga un buen contacto con toda la superficie de tratamiento, y evitaremos presionar demasiado, puesto que la zona debe estar bastante sensible.

Colocación del paciente: en decúbito prono para trabajar la planta del pie y el tríceps sural, y en decúbito supino para tratar la zona de la cicatriz.

Colocación de la placa pasiva: podemos ubicarla en cuádriceps cuando tratemos la musculatura, y en la planta del pie o en gemelos cuando desplacemos el electrodo alrededor de la cicatriz.

Tiempo de tratamiento: de 15 a 20 minutos.

Intensidad: recomendamos trabajar con intensidades bajas en la zona del empeine, buscando una sensación térmica muy suave. Y en la zona de la planta del pie y la pantorrilla podemos trabajar con intensidades medias.

Al trabajar con sensaciones térmicas suaves se aliviará el dolor plantar, y con intensidades un poco más altas en la musculatura de gemelos buscaremos un efecto trófico.

Frecuencia: 500 KHz

Tratamiento Resistivo postquirúrgico del neuroma de Morton con Diatermia

Aplicaremos la modalidad resistiva Reatherm a la semana de la intervención, con la finalidad de disminuir la inflamación, reabsorber los hematomas y aliviar el dolor. Si aplicamos el electrodo resistivo en la planta del pie, y la placa en gemelos o incluso en isquiotibiales, podremos favorecer el drenaje y reducir poco a poco el edema, ocasionado en la intervención y también debido a la falta de actividad.

Colocación del paciente: en decúbito supino o en sedestación en la camilla.

Colocación de la placa pasiva: en la parte posterior de la pantorrilla o del muslo.

Aplicación del electrodo resistivo: podemos realizar una aplicación manual por toda la planta del pie, insistiendo en las zonas de mayor dolor, edema y derrame, o bien colocando el electrodo resistivo de mayor diámetro fijo en la planta del pie.

En el caso de querer trabajar de forma más específica sobre los hematomas, podemos aplicar sobre ellos el electrodo resistivo bipolar, sin necesidad de colocar la placa de retorno. Buscaremos siempre que haya un buen contacto con toda la superficie de tratamiento, y deberemos tener cuidado con las protuberancias óseas, para evitar picos de calor. Cabe recordar que la capacidad de penetración de la corriente resistiva de los electrodos bipolares es bastante limitada, por lo que el efecto se producirá a nivel superficial y el paciente lo percibirá justo en la zona donde estamos aplicando el electrodo.

Tiempo de tratamiento:  15 minutos.

Intensidad: la sensación térmica que experimente el paciente debe ser muy cómoda, buscaremos una sensación de calor constante siempre muy agradable, sobre todo si queremos mejorar el retorno hemolinfático y aliviar el dolor.

Frecuencia: entre 400 – 500 KHz.

Somos especialistas en Diatermia-Radiofrecuencia-Tecarterapia. Si quieres asesoramiento en equipos o formación contacta con nosotros. Francisco Barrios: 617.318.154