Esmeralda Banacloy Martínez

Fisioterapeuta

Autora de: Libro Diatermia Capacitiva y Resistiva y Cursos Online de Therapy Global Solutions

TRATAMIENTO DE LA TENDINOPATÍA PATELAR CON DIATERMIA REATHERM. NEURODIATERMIA

El tendón rotuliano constituye uno de los cinco elementos del aparato extensor de la rodilla, entre los que se encuentra también la tuberosidad tibial anterior, la rótula, el tendón cuadricipital y el propio músculo cuádriceps. Estás estructuras están directamente involucradas en el mantenimiento de la bipedestación, la marcha, la carrera y el salto. Por ello, cuando el tendón rotuliano está lesionado se le conoce también como rodilla del saltador. Los deportistas que más sufren esta tendinopatía son aquellos que practican gestos repetitivos de salto, carrera,  acciones excéntricas de frenado o recepción o elevadas demandas de velocidad y fuerza del aparato extensor, como por ejemplo los levantadores de peso, futbolistas…etc. Por otro lado, el tendón tiene un importante  papel biomecánico en la propiocepción de la rodilla.

El tendón se origina en el polo inferior de la rótula y tiene su inserción o entesis en  tuberosidad de la tibia, es por lo tanto un de los pocos que no presenta unión miotendinosa, sino que posee dos uniones osteotendinosas. No posee vaina, por lo que no sufre de tenosinovitis; pero sí un paratendón que puede verse afectado. Además encontramos dos bursas, una infrarrotuliana superficial y otra infrarrotuliana profunda, que lo protegen de la fricción y una almohadilla protectora, la grasa de Hoffa, que tiene un importante papel en la inervación del tendón, por lo que está muy relacionada con el síntoma dolor.

El sobreuso, los micro traumatismos, el sedentarismo, el sobrepeso junto con una mala planificación del entrenamiento, suelen ser las causas más frecuentes de esta lesión, aunque también pueden influir otros factores de riesgo tanto intrínsecos: alteraciones biomecánicas de pie como la pronación excesiva, anteversión del cuello femoral, aumento del ángulo-Q, desequilibrio muscular entre cuádriceps e isquiotibiales, hipertrofia muscular, enfermedades sistémicas, laxitud articular, debilidad muscular,  falta de elasticidad del cuádriceps, dismetrías de miembros inferiores, como  extrínsecos: correr en terreno duro o descendentes, tipo de calzado,  aumento brusco del kilometraje y de la intensidad del entrenamiento, calentamiento insuficiente, recuperación insuficiente…, por todo ello se dice que su etiología es multifactorial.

La tendinopatía es una alteración estructural del tendón, con la consiguiente  pérdida de sus cualidades biomecánicas. Entre otras alteraciones  podemos encontrarnos con  un engrosamiento o fibrosis del mismo,  desorganización y aumento de las  fibras de colágeno tipo III, aumento de la sustancia mixoide y neovascularización, que suele localizarse a nivel profundo de su paratendón y  en la grasa de Hoffa. Las lesiones pueden aparecer en el cuerpo del tendón; pero normalmente la porción más comprometida suele ser la entesis proximal, a una distancia de 5mm del polo inferior de la rótula.

El paciente puede sentir hipersensibilidad en la zona afectada, dificultad cuando realiza estiramientos y flexiona la rodilla, rigidez, déficit de fuerza, pérdida del volumen muscular debido a la inhibición refleja del cuádriceps y en ocasiones de los isquiotibiales y sobre todo dolor,  que se presenta de forma insidiosa y recurrente, el paciente lo experimenta con la palpación y se  incrementa durante la contracción excéntrica, aunque  puede no presentarse durante las movilizaciones pasivas. La localización más común de este síntoma es también el polo inferior de la rótula, el paciente describe que al principio las molestias solían comenzar tras esfuerzos intensos y  mejoraba al cesar la actividad.   Conforme la patología se cronifica la aparición del dolor se produce durante la realización del ejercicio, va cediendo al calentar y desaparece al finalizar. Sin embargo cuando ya se ha producido una importante degeneración del tendón (tendinosis) el dolor puede percibirse incluso durante las actividades de la vida diaria y el reposo.

En muchos casos,  el paciente es consciente de la lesión cuando  ya pasó su periodo agudo y nos encontramos con tendones que aunque no están inflamados si aparecen degenerados. Según el estadio de evolución se puede clasificar la tendinopatía en aguda, subaguda y crónica. En la fase aguda lo más significativo es la inflamación del tendón, micro rupturas de las fibras, crepitaciones, bursitis, aumento ligero de la temperatura y a veces dolor puntual. En estadios más avanzados podemos observar un engrosamiento distal más doloroso, varios nódulos y palpar una consistencia más dura o más blanda.  Tras el periodo inflamatorio, si la evolución es correcta se dará la fase reparatoria, en la cual hay una proliferación de fibroblastos para reparar el tejido dañado. En caso de fracasar la reparación pasaríamos a un estadio crónico, más de tres meses, en el que dejan de observarse infiltrados inflamatorios y el tendón degenera (hay disrupción de la fibras de colágeno, necrosis del tejido y aumento de la sustancia mixoide y del colágeno Tipo III), lo que se conoce como tendinosis patelar, con episodios más o menos invalidantes de reagudización, pudiendo llegar a la ruptura parcial o total del tendón. Las rupturas parciales se dan generalmente en tendones enfermos; pero un traumatismo pude producir una ruptura total, ante la cual el paciente siente un dolor fuerte agudo e invalidante.

Es muy importante conocer la causa que ha desencadenado la tendinopatía para actuar sobre la misma y evitar recidivas, por lo que el tratamiento debe ir orientado a curar la alteración y prevenir nuevos episodios. Al mismo tiempo, también debemos tener una adecuado diagnóstico diferencial, ya que no debemos confundir los síntomas de esta afección con otras patologías que cursan de un modo muy similar, como sería el caso de  bursitis infrarrotuliana o prerrotuliana, condropatia rotuliana, síndrome de irritación de la grasa de Hoffa, meniscopatías, displasias patelofemorales, apofisitis u osteocondrosis, como  el Osgood-Shlatter.

La anamnesis y exploración física nos aportará información para diagnosticarla y  las pruebas complementarias como las radiografías nos informarán de la existencia de fracturas, apofisitis, tumores, con la ecografía podemos  observar si hay un engrosamiento, reacciones inflamatorias, calcificaciones y áreas hipoecoicas difusas o localizadas en la entesis, interrupción de las fibras tendinosas, neovascularización y por último la RNM nos mostrará alteraciones tanto del tendón propiamente dicho, el paratendón y las bursas.

En un principio el tratamiento de la tendinopatía es conservador, únicamente cuando han fracasado todos los tratamientos  o en el caso de atletas se recurre a la cirugía, con la finalidad de aliviar la tensión sobre el tendón o bien extraer de la parte dañada el tejido inflamado.

El tratamiento médico consiste fundamentalmente en reposo relativo, se desaconseja la inmovilización; pero pueden prescribirse el uso de  rodilleras de exclusión rotuliana con refuerzo lateral durante la práctica deportiva, plasma rico en factores de crecimiento, analgésicos…etc. Sin embargo los antinflamatorios no esteroideos o inyecciones de cortico esteroides no están recomendadas ya que aunque a corto plazo alivian los síntomas a largo plazo no solucionan el problema y pueden causar inconvenientes, al inhibir la respuesta reparadora y llegar a debilitar el tendón y aumentar las posibilidades de sufrir una ruptura.

El tratamiento fisioterápico se basa fundamentalmente en el uso de electroterapia, movilizaciones de la patela, extensibilidad manual longitudinal y transversal del tendón, estiramientos suaves de cuádriceps e isquiotibiales, crioterapia si hay dolor, vendaje funcional para limitar el ascenso patelar y  reducir de esta forma la tensión del tendón, ejercicios excéntricos, de propiocepción con rodilla desbloqueada y revisar gestos deportivos, calzado,

Con el tratamiento diatérmico Reatherm buscamos provocar varios efectos fisiológicos, principalmente disminuir al máximo el síntoma dolor, tratando el tendón y los puntos gatillos,  modular la inflamación en la fase aguda, mejorar la cicatrización, minimizar la contractura muscular y la tensión del tendón.

El tiempo de recuperación con terapia Reatherm se verá acortado, ya que tanto si se aplica en un estado agudo, como crónico o tras la intervención, la diatermia Reatherm favorecerá los procesos de regeneración, remodelación y maduración tisular, permitiéndole al paciente volver, a la mayor brevedad posible, a  sus actividades de la vida diaria. Del mismo modo debemos actuar sobre la causa que ha provocado la tendinosis en el paciente, con la finalidad de  evitar futuras recidivas.

Tratamiento del dolor en la tendinopatía patelar con Neurodiatermia REATHERM

Cuando la tendinopatía se hace crónica,  por falta de tratamiento o por no recibir el adecuado, el dolor se vuelve constante e incluso incapacitante. En estos casos es necesario aplicar la Neurodiatermia Reatherm, para neuromodular  de forma  segura y no invasiva las raíces sensitivas, los trigger point y los puntos motores de los grupos  musculares  afectados, en este caso cuádriceps e isquiotibiales.

Programaremos el equipo Reatherm con una modulación del 100 Hz y una frecuencia de 300 KHz, mantendremos el electrodo fijo sobre la estructura elegida y le subiremos potencia al equipo hasta que el paciente nos diga que nota un calor bastante intenso, después retiraremos el electrodo y  bajaremos un 10% la potencia. Repetimos este proceso tres veces, a esta técnica se la conoce como la  de los tres máximos y la aplicaremos en todos los puntos que consideremos necesarios: puntos dolorosos, motores y los distintos trigger point que localicemos en la pierna del paciente. En la mayoría de los casos, al finalizar la sesión la disminución del dolor es muy notable.

Con este tipo de tratamiento estamos realizando una neuromodulación  de la señal dolorosa, ya que es el síntoma que acaba molestando más al paciente y dificultando su movilidad. El paciente experimenta una sensación de paso de corriente, que en ningún caso debe ser molesta o dolorosa y una sensación más o menos intensa de calor; pero que nunca  debe ser desagradables. La neuromodulación realizada con el equipo Reatherm tiene la ventaja de ser una técnica muy rápida y sin efectos secundarios. El tipo de corriente específico producido por el Reatherm,  proporciona un alivio rápido del dolor agudo y crónico, ya que genera una elevación de la temperatura en las terminaciones sensitivas provocando que la señal del dolor se conduzca con mayor dificultad al tiempo que compite con la señal de calor  en el asta posterior medular espinal.

El efecto terapéutico del Reatherm  se experimenta mientras aplicamos el equipo y sus potentes efectos perduran tras el  tratamiento, así como la mejora de la movilidad articular y elasticidad de los tejidos. La  evolución del cuadro se produce en lo que llamamos “dientes de sierra”. Con cada nueva sesión la mejoría se va instaurando hasta que el dolor desaparece por completo.

Diatermia Capacitiva Reatherm para el tratamiento de la tendinopatía patelar

El objetivo del tratamiento capacitivo en la tendinopatía patelar o rotuliana es fundamentalmente relajar la musculatura que tracciona del tendón, para disminuir las tensiones sobre el mismo. Al aplicar esta técnica producimos un calentamiento endógeno muscular que va a promover un aumento de la hiperemia y la relajación de la musculatura producida por la sobrecarga.

Aplicación de la técnica capacitiva: Aplicaremos el electrodo capacitivo  de mayor diámetro y trabajaremos toda la musculatura anterior del muslo del paciente. Podemos desplazar el electrodo realizando movimientos circulares o longitudinales, ejerciendo una  ligera presión   y  masajeando la musculatura con la otra mano. Si fuese preciso podemos tratar también tensiones en los isquiotibiales o el tríceps sural.

Intensidad: Trabajaremos con intensidades  medias, buscando una sensación térmica grado 3. Programaremos el equipo Reatherm con una potencia inicial del 65% y la mantendremos hasta que el  paciente refiera un calor elevado; si en algunos puntos comienza a ser excesivo, bajaremos la potencia hasta alcanzar  una sensación térmica elevada aunque siempre agradable.

Colocaremos la placa de retorno: en zona de isquiotibiales cuando trabajemos los cuádriceps con el paciente en supino y en cuádriceps si tratamos la musculatura posterior del muslo y la pantorrilla, colocando al paciente en decúbito prono.

El tiempo de tratamiento será de unos 15 min.

Frecuencia: En el caso que nos ocupa optaremos por una frecuencia baja o intermedia, por ejemplo 448 o 500 KHz.

Diatermia Resistiva Reatherm para el tratamiento de la tendinopatía patelar en estado agudo

Tal y como hemos explicado anteriormente, cuando el tendón se sobrecarga o sufre un traumatismo hay una fase inflamatoria, que es fundamental para la correcta reparación del tendón,  ya que las células inflamatorias eliminaran los restos del tendón dañado y las citoquinas favorecen la neovascularización para promover la fase de reparación. Por lo tanto, con la aplicación de la diatermia en modo totalmente atérmico lo que pretendemos no es eliminar la inflamación sino modularla para que no sea excesiva, vascularizar, oxigenar los tejidos y favorecer la reparación. Utilizaremos la técnica resistiva en vientre del tendón para conseguir elastificar el tejido conectivo, al tiempo que disminuye la sensación dolorosa. Sería interesante realizar estiramientos suaves y movilizaciones de la rodilla mientras estamos aplicando el tratamiento.

Colocación de la placa pasiva: De forma longitudinal en la cara posterior del muslo de la pierna afectada. Se recomienda poner crema en la placa para aumentar la conductividad.

Aplicación del electrodo resistivo: Utilizaremos el electrodo resistivo de menor diámetro sobre  el tendón y sus entesis. Cuando aplicamos  la técnica resistiva podemos desplazar el electrodo realizando  un pequeño masaje circular o longitudinal o bien dejarlo fijo  en el punto a tratar. Al mismo tiempo con la otra mano movilizaremos suavemente la rótula, siempre evitando provocar dolor.

Tiempo de tratamiento: entre 5 y 7 minutos

Intensidad: En la fase inflamatoria o de reagudización, aplicaremos una intensidad normalmente baja, de tal forma que el  paciente no llegue a percibir aumento de temperatura en la zona de aplicación. Buscamos un Grado I  de sensación térmica. Una vez superada esta fase y ya en un periodo subagudo podemos subir más la intensidad hasta que el paciente nos indique que siente un calor suave y agradable, Grado II.

Frecuencia: Elegiremos una u otra frecuencia en función de la profundidad en la que deseamos obtener la mayor eficacia, en el caso que nos ocupa optaremos por una intermedia, es decir 500 KHz.

Diatermia Resistiva para el tratamiento de la tendinosis patelar en fase degenerativa

Lo recomendado es seguir combinando el tratamiento diatérmico capacitivo y resistivo Reatherm, con movilizaciones suaves, estiramientos y carga mecánica. También es importante realizar un buen trabajo de reeducación propioceptiva, que evitará futuras recidivas y nos asegurará la estabilidad y el buen funcionamiento músculo-tendinoso. El paciente puede notar tanto una sensación de elevación térmica como  de presión o escozor. Si dichas sensaciones le resultan molestas, procederemos a bajar la intensidad del equipo hasta alcanzar una sensación térmica  más suave. Normalmente en el tratamiento de patología cronificada solemos trabajar con sensaciones térmicas más elevadas, para conseguir una micro destrucción de las fibrosis, mejorar la elasticidad de los tejidos, promover la síntesis de colágeno y sustancia fundamental,  y devolver de esta forma al tendón sus cualidades biomecánicas y biológicas.

Colocación de la placa pasiva: Colocaremos la placa de retorno de forma longitudinal y en isquiotibiales.

Tiempo de tratamiento: 5 – 7 minutos.

Frecuencia: Elegiremos una frecuencia media-baja para alcanzar estructuras profundas, 500 KHz como frecuencia estándar.

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